KTI REST PALSENTA

GAMBARAN KARAKTERISTIK KEJADIAN REST PLASENTA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LABUANG BAJI

MAKASSAR PERIODE 2009 S.D. 2010

 

                                                                                                                           

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan ProgramDIII Kebidanan Universitas Indonesia Timur

OLEH :

MARLINA

08.1301.029

UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR

PROGRAM DIII KEBIDANAN

MAKASSAR

2011

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan salah satu indikator untuk melihat derajat kesehatan perempuan, sehingga menjadi salah satu target yang telah ditentukan yang harus dicapai dalam tujuan pembangunan Millenium  Development Goals (MDGs) yaitu tujuan ke 5 yaitu meningkatkan kesehatan ibu dengan mengurangi sampai 102 per 100.000 kelahiran hidup kematian ibu pada tahun 2015. Sementara target Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2010 ada sebesar  226  per 100.000 Kelahiran Hidup. Dari hasil survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) yang dilakukan pada tahun 1994 AKI mencapai 390 per 100.000 kelahiran hidup sementara pada tahun 2007 AKI telah mencapai 228 per 100.000 kelahiran hidup. AKI telah menunjukkan penurunan yang signifikan dari tahun ke tahun, namun demikian upaya untuk mewujudkan target tujuan pembangunan millenium masih membutuhkan komitmen dan usaha keras yang terus menerus (SDKI, 2007).

1

Departemen Kesehatan menargetkan tahun 2010 angka kematian ibu turun menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup. Berbagai upaya telah dilakukan untuk menekan angka kematian ibu, misalnya melalui program Maternal and Child Health, Safe Motherhood, Gerakan Sayang Ibu, dan Making Pregnancy Safer. Sayangnya, kasus kematian ibu tetap saja tinggi (Siswono, 2010).

Pada tahun 2009 secara serentak Komisi Ekonomin dan sosial PBB untuk ASIA Pasifik, World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa telah terjadi kenaikan angka kematian ibu melahirkan di Indonesia dari 307 per 100.000 menjadi 420 per 100.000 kelahiran hidup.  Sementara itu data nasional  yang dikeluarkan oleh Badan Perencanaan Pembangunan Nasional (BAPPENAS)  2009 menunjukkan bahwa AKI di Indonesia justru mengalami penurunan dari  307 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2002 s.d 2003, dan menjadi 228 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2009. Meskipun angka perhitungan nasional tersebut menunjukkan tren penurunan, BAPPENAS mengisyaratkan bahwa Indonesia akan sulit mencapai target MDGs untuk menurunkan AKI sampai ke Angka 102 pada tahun 2015  (Ariyanto, 2009).

Pendarahan yang merupakan salah satu penyebab langsung kematian ibu menempati persentase tertinggi sebesar 28 persen, anemia dan kekurangan energi kronis (KEK) pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya pendarahan dan infeksi yang merupakan faktor kematian utama ibu. Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh pendarahan; proporsinya berkisar antara kurang dari 10 persen sampai hampir 60 persen. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan diperhadapkan dengan akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).

Penyebab kematian ibu melahirkan secara tidak langsung yaitu rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil menjadi faktor penentu angka kematian, meskipun masih banyak faktor yang harus  diperhatikan untuk  menangani masalah ini. Persoalan kematian yang terjadi lantaran indikasi yang lazim muncul yakni pendarahan, keracunan kehamilan yang disertai kejang-kejang, aborsi, dan infeksi. Namun, ternyata masih ada faktor lain yang juga cukup penting. Misalnya, pemberdayaan perempuan yang tak begitu baik, latar belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan politik, kebijakan juga berpengaruh. Kaum lelaki pun dituntut harus berupaya ikut aktif dalam segala permasalahan bidang reproduksi secara lebih bertanggung jawab. Oleh karena itu, pandangan yang menganggap kehamilan adalah peristiwa alamiah perlu diubah secara sosiokultural agar perempuan dapat perhatian dari masyarakat. Sangat diperlukan upaya peningkatan pelayanan perawatan ibu baik oleh pemerintah, swasta, maupun masyarakat terutama suami.

Salah satu faktor tingginya AKI di Indonesia adalah disebabkan karena relatif masih rendahnya cakupan pertolongan oleh tenaga kesehatan. Departemen Kesehatan menetapkan target 90 persen persalinan ditolong oleh tenaga medis pada tahun 2010. Perbandingan dengan hasil survei SDKI bahwa persalinan  yang ditolong oleh tenaga medis profesional meningkat dari 66 persen dalam SDKI 2002-2003 menjadi 73 persen dalam SDKI 2007. Angka ini relatif rendah apabila dibandingkan dengan negara tetangga seperti Singapura, Malaysia, Thailand di mana angka pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan hampir mencapai 90%  (SDKI, 2007).

Berdasarkan data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan tahun 2010 angka kematian ibu tercatat 121 per 153.428 kelahiran hidup. Penyebab kematian tertinggi adalah disebabkan oleh perdarahan sebesar 63 orang, Eklampsia sebesar 28 orang, infeksi sebesar 2 orang, abortus sebesar 1 orang, partus lama sebesar 1 orang dan lain – lain sebesar 26 orang (Depkes, 2010).

Sementara data yang diperoleh dari bagian Medikal Rekord Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar, jumlah rest plasenta pada tahun 2009 sebesar 17 orang, sementara pada tahun 2010 sebesar 15 orang dari jumlah persalinan. Meskipun data tersebut terlihat mengalami penurunan akan tetapi hal tersebut menggambarkan bahwa jumlah kasus rest plasenta masih sangat tinggi dan merupakan prioritas utama dalam upaya penurunan kematian ibu.

Perdarahan post partum menjadi masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas tranfusi darah. Namun kematian ibu akibat perdarahan masih merupakan faktor utama pada kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun janin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan atau keterlambatan diagnosa (Khoman, 2001).

Faktor utama yang sangat berpengaruh terhadap kejadian rest plasenta antara lain adalah pengeluaran plasenta tidak hati – hati, manajemen aktif kala III yang salah. Selain itu faktor umur, paritas dan anemia  juga memegang peranan yang besar dalam proses kehamilan dan persalinanan seorang ibu yang memberi kontribusi terhadap terjadinya rest plasenta.

Oleh karena perdarahan post partum utamanya karena rest plasenta  merupakan masalah penting yang sangat erat hubungannya dengan masalah mortalitas maternal, maka berdasarkan latar belakang  di atas, peneliti tertarik melakukan penelitian  untuk  mengetahui lebih jauh lagi tentang gambaran karakteristik kejadian rest plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d 2010.

Dengan segala keterbatasan, maka peneliti membatasi masalah yang diteliti yaitu faktor umur, paritas dan status anemia pada ibu bersalin hubungannya dengan kejadian rest plasenta.

B.   Rumusan   Masalah

Dengan memperhatikan latar belakang masalah diatas, dapat dirumuskan  masalah  penelitian sebagai berikut :

1.    Bagaimana gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta Berdasarkan Umur ibu di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d 2010 ?

2.    Bagaimana gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta berdasarkan paritas ibu di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d 2010 ?

3.    Bagaimana gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta berdasarkan status anemia di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d 2010 ?  

                                                                                                                           

C.   Tujuan  Penelitian

1.    Tujuan Umum

Adapun  tujuan  yang  ingin  dicapai yaitu untuk mengetahui  gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d 2010.

2.    Tujuan Khusus

Adapun  tujuan  khusus  yang  ingin dicapai, yaitu :

a.    Diketahuinya gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta berdasarkan umur ibu di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode 2009 s.d 2010.

b.    Diketahuinya gambaran karakteristik kejadian rest plasenta berdasarkan paritas ibu di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode 2009 s.d 2010.

c.    Diketahuinya gambaran karakteristik kejadian rest plasenta berdasarkan status anemia di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode 2009 s.d 2010.

D.   Manfaat  Penelitian

1.    Manfaat  teoritis

Hasil   penelitian ini diharapkan dapat  memperkaya  khasanah ilmu pengetahuan dalam bidang kesehatan reproduksi khususnya rest plasenta dan sebagai  salah satu acuan bagi peneliti berikutnya.

2.    Manfaat praktis

Hasil penelitian ini diharapkan  dapat memberikan  masukan dan informasi kepada pemerintah dan instansi terkait dalam menentukan prioritas perencanaan dan arah kebijakan dalam program kesehatan reproduksi terutama dalam penanganan rest plasenta.

3.    Manfaat Bagi Institusi

Diharapkan dapat berguna sebagai salah satu hasil penemuan dan kajian serta bahan acuan atau pedoman bagi institusi jurusan     kebidanan untuk penulisan proposal lainnya.

4.   Manfaat Peneliti

Merupakan pengalaman yang berharga bagi peneliti dalam upaya     memperluas wawasan dan ilmu pengetahuan dalam rangka    penerapan ilmu  pengetahuan yang diperoleh di masyarakat tentang rest plasenta.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.   Tinjauan Tentang Rest Plasenta

1.    Pengertian Rest Plasenta

a.    Rest plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membrannya dalam cavum uteri (Saifuddin, A.B, 2002).

b.    Rest plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder (Alhamsyah, 2008).

2.    Penyebab Rest Plasenta

Penyebab Rest Plasenta adalah :

a.    Pengeluaran plasenta tidak hati-hati

b.    Salah pimpinan kala III : terlalu terburu - buru untuk mempercepat lahirnya plasenta.

3.    Gejala Klinik Rest Plasenta

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta. Tertinggalnya sebagian plasenta (rest plasenta)

9

 

a.    Gejala dan tanda yang selalu ada pada kasus rest plasenta yaitu

1)    Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap.

2)    Perdarahan segera yang terjadi setelah plasenta lahir.

b.    Gejala dan tanda kadang-kadang ada:

1)    Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam jangka waktu lama, tanpa disadari pasien telah kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat. Nadi serta pernafasan menjadi lebih cepat dan tekanan darah menurun. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik.

2)    Gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah 20%. Jika perdarahan berlangsung terus, dapat timbul syok. Diagnosis perdarahan pascapersalinan dipermudah apabila pada tiap-tiap persalinan setelah anak lahir secara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. Apabila terjadi perdarahan pascapersalinan dan plasenta belum lahir, perlu diusahakan untuk melahirkan plasenta segera. Jika plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir (Derry Nuarry, 2009).

Gambar 1. Rest Plasenta

Sumber : (http://www.Kompas.com, diakses tanggal 01 Juni 2011)

4.    Diagnosa Rest Plasenta

Diagnosis pada rest plasenta dapat ditegakkan berdasarkan :

a.    Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

b.    Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak.

c.    Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari

1)    Sisa plasenta atau selaput ketuban

2)    Robekan rahim

3)    Plasenta suksenturiata

d.    Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

e.    Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

5.    Komplikasi Rest Plasenta (Manuaba, I. B. G, 1998)

a.    Memudahkan terjadinya anemia yang berkelanjutan dan infeksi puerperium.

b.    Kematian perdarahan post partum

6.    Penanganan Rest Plasenta (Manuaba, I. B.G, 1998)

Pencegahan terjadinya perdarahan post partum merupakan tindakan utama, sehingga dapat menghemat tenaga, biaya dan mengurangi komplikasi upaya preventif dapat dilakukan dengan :

a.    Meningkatkan kesehatan ibu, sehingga tidak terjadi anemia dalam kehamilan.

b.    Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara legeartis.

c.    Meningkatkan usaha penerimaan KB.

d.    Melakukan pertolongan persalinan di rumah sakit bagi ibu yang mengalami perdarahan post partum.

e.    Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, kelahiran plasenta dipercepat.

Sedangkan pertolongan khusus dapat diberikan adalah Perdarahan post partum sekunder oleh Rest Plasenta penanganannya adalah :

a.    Pemasangan infus dan pemberian uterotonika untuk mempertahankan keadaan umum ibu dan merangsang kontraksi uterus.

b.    Pemberian narkose ringan, seperti : Ketaiar, pentotal atau Diprivan

c.    Persiapan   kuretase diikuti dengan pemberian antibiotik.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri   berlangsung tidak lancar atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfuse darah sesuai dengan keperluannya (Sarwono Prawirohaardjo, 2008, hal: 527)

Tabel 1. Tatalaksana Rest Plasena

PLASENTA REST

KOMPLIKASI : Ø  Perdarahan Ø  Infeksi Ø  Plasenta polip Ø  Degeneasi ganas korio Karsinoma

GAGAL KLINIK : Ø  Perpanjangan perdarahan lokia Ø  Perdarahan pascapartus sekunder Ø  Infeksi lokia berbau

TINDAKAN OPERASI Persiapan : v  Evaluasi system hemopoitik v  Infus transfusi v  Oksitosin drip v  Pasca - D & C dapat ditambah uterovaginal tampon

OBSERVASI PASCA TINDAKAN : v  Gejala vital : T, N dan temperatur v  Komplikasi : perdarahan v  Tindakan : §  Uterotonik uterus §  Ligasi art. Hipogastrika interna §  Histerektomi : ·         Anak Cukup ·         Impending sepsiosis v  Profilaksis

 

Sumber : Manuaba, I.B.G, 2001. Ha. 433

B.   Tinjauan Faktor Yang Berhubungan Dengan Rest Plasenta

1.    Umur ibu

a.    Pengertian Umur

Menurut Bambang M dalam kamus besar Bahasa Indonesia (Tahun 1999) umur adalah keadaan lamanya waktu manusia hidup. Dimana umur merupakan salah satu faktor yang berkaitan dengan unsur-unsur manusia yang turut berperan terhadap kondisi ibu maupun masyarakat tertentu. Berkaitan dengan masalah kesejahteraan ibu dan anak terutama seorang wanita dalam masa persalinannya.

Umur ibu pada saat hamil merupakan salah satu faktor yang menentukan tingkat risiko kehamilan dan persalinan. Umur yang dianggap berisiko adalah umur di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun. Faktor yang mempunyai pengaruh sangat erat dengan perkembangan alat-alat reproduksi wanita dimana reproduksi sehat merupakan usia yang paling aman bagi seorang wanita untuk hamil dan melahirkan yaitu 20-35 tahun,  dalam kurun reproduksi sehat dikenal  bahwa  usia  aman  untuk  kehamilan  dan  melahirkan  adalah 20-30 tahun (Wiknjosastro, 2006 : 23).

Sedangkan  umur  ibu  pada  saat  melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas  35 tahun  berisiko  untuk  melahirkan  anak yang  tidak sehat. Umur dibawah 20 tahun alat-alat reproduksinya belum begitu sempurna untuk  menerima  keadaan janin, sementara  umur yang lebih dari 35 tahun dan sering melahirkan, fungsi alat reproduksinya  telah mengalami kemunduran (Wiknjosastro, 2006 : 23).

b.    Pengaruh umur terhadap rest plasenta

Usia ibu hamil terlalu muda (< 20 tahun) dan  terlalu  tua (> 35 tahun) mempunyai risiko yang lebih besar untuk melahirkan bayi kurang sehat. Hal ini dikarenakan pada umur dibawah  20 tahun, dari segi biologis  fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna untuk menerima keadaan janin dan segi psikis belum matang dalam menghadapi tuntutan beban moril, mental dan emosional, sedangkan pada umur diatas 35 tahun dan sering melahirkan, fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami kemunduran atau  degenerasi  dibandingkan  fungsi  reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pasca persalinan  terutama  perdarahan  lebih besar.

Perdarahan post partum yang mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada umur dibawah 20 tahun, 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan post partum yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan post partum meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun (Wiknjosastro, 2006 : 23).

2.    Paritas Ibu

a.    Pengertian

Menurut Helen Varney dalam buku saku bidan (2001) paritas adalah jumlah kehamilan yang diakhiri dengan kelahiran janin yang memenuhi syarat untuk melangsungkan kehidupan atau pada usia kehamilan lebih dari 28 minggu dan berat badan janin mencapai lebih dari 1000 gram. Frekuensi melahirkan yang sering dialami oleh ibu merupakan suatu keadaan yang dapat mengakibatkan endometrium menjadi cacat dan sebagai akibatnya dapat terjadi komplikasi dalam kehamilan.

Paritas 2 sampai 3 kali merupakan paritas yang paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal lebih tinggi. Risiko pada paritas 1 sampai 3 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik, sedangkan resiko tinggi (lebih dari 4 kali) dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanankan.

b.    Pengaruh paritas terhadap Rest Plasenta

Perdarahan  post partum semakin meningkat pada wanita yang telah melahirkan tiga anak atau lebih, dimana uterus yang telah melahirkan banyak anak cenderung bekerja tidak efesien pada semua kala persalinan. Uterus pada saat persalinan, setelah kelahiran plasenta sukar untuk berkontraksi dan beretraksi kembali sehingga pembuluh darah maternal pada dinding uterus akan tetap terbuka. Hal inilah yang dapat meningkatkan insidensi perdarahan postpartum (Wiknjosastro, 2006 : 23).

Jika  kehamilan  “terlalu muda,  terlalu tua, terlalu banyak dan terlalu dekat (4 terlalu)”  dapat meningkatkan risiko berbahaya pada proses reproduksi karena kehamilan yang terlalu sering dan terlalu dekat menyebabkan intake (masukan) makanan atau gizi menjadi rendah. Ketika tuntunan dan beban fisik terlalu tinggi mengakibatkan wanita tidak mempunyai  waktu untuk mengembalikan kekuatan diri dari tuntutan gizi, juga anak yang telah dilahirkan perlu mendapat perhatian yang optimal dari kedua orangtuanya sehingga perlu sekali untuk mengatur kapan sebaiknya waktu yang tepat untuk hamil (Saifuddin, 2002 : 7).

3.    Status Anemia dalam kehamilan

a.    Definisi

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro , 2002). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar haemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester 2. Nilai batas tersebut dan perbedaannya dengan wanita tidak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester 2 (Saifuddin, 2002).

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2006). Secara fisiologis, pengenceran darah ini untuk membantu meringankan kerja jantung yang semakin berat dengan adanya kehamilan.

Penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:

1)    Kurang gizi (malnutrisi)

2)    Kurang zat besi dalam diit

3)    Malabsorpsi

4)    Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain

5)    Penyakit-penyakit kronik seperti TBC paru, cacing usus, malaria dan lain-lain

b.    Klasifikasi anemia dalam kehamilan

Klasifikasi anemia dalam kehamilan menurut Manuaba I.B.G, 2001. Pada pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan minimal 2 kali selama kehamilan yaitu trimester I dan III. Hasil pemeriksaan Hb, dapat digolongkan sebagai berikut:

1)    Hb 11 gr% : Tidak anemia

2)    Hb 9-10 gr% : Anemia ringan

3)    Hb 7 – 8 gr%: Anemia sedang

4)    Hb < 7 gr% : Anemia berat

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL

A.   Dasar Pemikiran Variabel Yang Diteliti

Pendarahan menempati persentase tertinggi penyebab kematian ibu ( 28 persen), anemia dan kekurangan energi kronis (KEK) pada ibu hamil menjadi penyebab utama terjadinya pendarahan dan infeksi yang merupakan faktor kematian utama ibu. Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh pendarahan; proporsinya berkisar antara kurang dari 10 persen sampai hampir 60 persen.

Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan diperhadapkan dengan akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan. Berat ringannya rest plasenta sangat ditentukan berbagai faktor antara lain umur, paritas dan status anemia pada ibu hamil yang secara sistematis dirumuskan sebagai berikut :

1.    Umur Ibu

21

Menurut Bambang M dalam kamus besar bahasa Indonesia (1999). Umur adalah suatu keadan dimana lamanya waktu manusia hidup. Usia seorang wanita yang masih terlalu muda untuk hamil mengakibatkan uterus belum dapat melaksanakan fungsinya dengan baik. Sebaliknya seorang wanita dalam usianya yang semakin tua akan mengakibatkan suatu proses fungsi fisiologis tubuh termasuk organ – organ reproduksi. Derngan demikian umur seorang ibu merupakan salah satu penentu terjadi atau tidaknya perdarahan post partum.

2.    Paritas

Menurut Helen Varney dalam buku Saku Bidan (2001), paritas adalah jumlah kehamilan yang diakhiri dengan kelahiran janin yang memenuhi syarat untuk menlangsungkan kehidupan atau pada usia kehamilan 28 minggu dan berat badan janin mencapai lebih dari 1000 gram. Frekuensi/jumlah kehamilan dan melahirkan yang dilami oleh seorang ibu merupakan suatu keadaan yang dapat mengakibatkan endometrium menjadi cacat dan sebagai akibatnya dapat terjadi komplikasi dalam persalinan seperti perdarahan.

3.    Status Anemia

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin di bawah 11 gr% pada trimester 1 dan 3 atau kadar haemoglobin kurang dari 10,5 gr% pada trimester 2. Nilai batas tersebut dan perbedaannya dengan wanita tidak hamil terjadi karena hemodilusi, terutama pada trimester 2 (Saifuddin, 2002).

Darah akan bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Akan tetapi, bertambahnya sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah sebagai berikut: plasma 30%, sel darah 18% dan haemoglobin 19%. Bertambahnya darah dalam kehamilan sudah dimulai sejak kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya dalam kehamilan antara 32 dan 36 minggu (Wiknjosastro, 2006).

B.   Kerangka  Konseptual

Dengan uraian diatas, maka dibuat suatu kerangka yang menjadi dasar pemikiran dalam variabel– variabel yang diteliti :

Umur ibu

Manajemen Aktif Persalinan      Kala III

Rest Plasenta

Paritas

Status Anemia

 

Keterangan :

: Variabel yang diteliti

: Variabel yang tidak diteliti

Variabel penelitian :

1.    Variabel dependen    :  Kejadian rest plasenta

2.    Variabel independen   :            -  Umur ibu

-  Paritas

-  Status Anemia

C.   Defenisi Operasional dan Kriteria Objektif

1.    Rest Plasenta

Rest Plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dan membrannya dalam cavum uteri  yang tercatat dalam buku pencatatan dan pelaporan Rumah Sakit Bhayangkara Makassar,  dengan kriteria :

a.    Mengalami rest plasenta apabila masih tertinggal sisa plasenta dalam kavum uteri setelah bayi lahir

b.    Tidak mengalami rest plasenta apabila plasenta lahir lengkap setelah bayi lahir

2.    Umur Ibu

Yang dimaksud dengan umur dalam penelitian ini adalah waktu lamanya ibu hidup yang dihitung berdasarkan tanggal lahir sampai dengan tanggal persalinan ibu saat penelitian ini dilakukan atau sebagaimana tercatat dlam buku pencatatan dan pelaporan Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar dengan kriteria sebagai berikut :

a.    Risiko tinggi        :    Bila Umur ibu bersalin kurang dari 20 tahun dan atau lebih dari 35 tahun

b.    Risiko Rendah   :    Bila umur ibu bersalin antara 20 sampai 35 tahun.

3.    Paritas

Yang dimaksud paritas dalam penelitian ini adalah frekuensi kehamilan ibu hingga melahirkan sampai umur kehamilan mencapai 28 minggu dan berat badan janin melebihi 1000 gram yang bersalin di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar dengan kriteria Objektif :

a.    Risiko tinggi        :    Bila frekuensi kehamilan dan melahirkan  ≥ 4 orang.

b.    Risiko rendah     :    Bila frekuensi kehamilan dan melahirkan  < 4 orang.

4.    Status Anemia

Anemia yang dimaksud dalam penelitian ini adalah keadaan kadar haemoglobin ibu berada dalam batas yang normal yaitu 11 gr% untuk wanita hamil yang tercatat pada status pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar dengan kriteria:

a.  Anemia             :  Bila kadar haemoglobin ibu < 11 gr%

b.  Tidak Anemia  :  Bla kadar haemoglobin ibu ≥ 11gr%

BAB IV

METODE PENELITIAN

A.   Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan studi dokumentasi dengan pendekatan deskriptif, bermaksud mendapatkan gambaran tentang tingkat kejadian rest plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder yaitu data yang diperoleh dari catatan Medical Record Rumah Sakit.

B.   Tempat Dan Waktu Penelitian

1.    Tempat Penelitian

Tempat penelitian ini direncanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar dengan pertimbangan bahwa rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit pendidikan yang memiliki kelengkapan status yang diperlukan dalam pengumpulan data, selain itu rumah sakit  tersebut adalah rumah sakit  rujukan yang melayani masalah kebidanan yang menjangkau seluruh lapisan masyarakat.

2.    Waktu Penelitian

Penelitian ini direncanakan akan dilaksanakan selama satu minggu yaitu minggu kedua pada bulan Juli 2011.

26

 

C.   Populasi Dan Sampel

1. Populasi

Populasi penelitian ini adalah semua ibu bersalin dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode 2009 s.d. 2010 yaitu sebanyak  2.351 orang.

2. Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah ibu bersalin yang dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode  2009 s.d. 2010 dinyatakan mengalami rest plasenta serta memiliki data yang lengkap tentang variabel yang diteliti yaitu sebanyak 32 orang.

D.   Metode Pengambilan Sampel

Metode pengambilan Sampel secara purpossive sampling yakni semua ibu bersalin yang mengalami rest plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar selama periode 2009 s.d. 2010 sebagaimana telah dinyatakan dalam kriteria sampel dengan menggunakan format pengumpulan data dalam bentuk cross check.

E.   Pengumpulan Data

Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diperoleh dari Medical Record kamar bersalin di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar selama periode 2009 s.d. 2010.

F.    Pengolahan Dan Penyajian Data

Data yang diperoleh dikumpulkan dan diolah secara manual dan elektronik dengan menggunakan kalkulator serta disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi disertai penjelasan-penjelasan berdasarkan tujuan penelitian.

G.   Analisa Data

Data dianalisis dengan menggunakan rumus distribusi frekuensi menurut Eko Buduarto. (Biostatistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat. Hal. 37).

Keterangan : 

       P         : Persentase yang dicari

       f           : Jumlah pengamatan

            n          : Jumlah sampel

BAB V

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A.   Hasil Penelitian

Penelitian tentang gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta   dilaksanakan mulai tanggal 12 -16 Juli 2011 di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar periode 2009  s.d. 2010 dengan jumlah persalinan 2.351 orang. Dari data tersebut didapatkan 32 kasus Rest Plasenta dan ditetapkan sebagai sampel penelitian kemudian diolah secara deskriptif. Setelah pengolahan data hasil penelitian kemudian disajikan dalam bentuk tabel frekuensi sebagai berikut :

1.    Kejadian Rest Plasenta

Tabel . 1

Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta Di Rumah

Sakit Umum daerah Labuang Baji Makassar

Periode 2009 s.d. 2010

Rest Plasenta	Frekuensi (N)	Persentase (%)
Rest Plasenta	32	1,36
Bukan Rest Plasenta	2.319	98,63
Total	2.351	100

Sumber : Data Sekunder RSUD. Labuang Baji Makassar

29

Berdasarkan tabel 1 diatas menunjukkan bahwa dari 2.351 persalinan, ibu yang mengalami Rest Plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji berjumlah 32 orang (1,36%), sedangkan ibu yang tidak mengalami Rest Plasenta berjumlah 2.319 orang (98,63%).

2.   

41

Gambaran Rest Plasenta Menurut Umur ibu

Tabel . 2

Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta Menurut Umur Ibu Di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar

Periode 2009 s.d. 2010

Umur Ibu	Rest Plasenta
	Frekuensi (N)	Persentase (%)
Resiko Tinggi <20 dan >35 thn	14	43,75
Resiko Rendah 20- 35 thn	18	56,25
Total	32	100

Sumber : Data Sekunder RSUD. Labuang Baji Makassar

Secara keseluruhan dari tabel diatas memperlihatkan bahwa ibu yang mengalami rest plasenta sejumlah 32 orang, terbanyak ditemukan pada kelompok umur yang secara medis berisiko rendah yaitu kelompok umur 20 – 35 tahun sebanyak 18 orang atau 56,25%, sementara untuk kelompok yang merupakan kelompok umur berisiko tinggi yakni antara umur kurang dari 20 tahun dan atau lebih dari 35 tahun didapatkan lebih kecil yaitu 14 orang atau 43,75%.

3.    Rest Plasenta Menurut Paritas

Tabel . 3

Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta Menurut Paritas Di Rumah Sakit Umum daerah Labuang Baji Makassar         Periode 2009 s.d. 2010

Paritas	Rest Plasenta
	Frekuensi (N)	Persentase (%)
Resiko Tinggi >4	12	37,5
Resiko Rendah ≤4	20	62,5
Total	32	100

Sumber : Data Sekunder RSUD. Labuang Baji Makassar

Bila diperhatikan data pada tabel 3 diatas menunjukan bahwa dari 32 ibu bersalin yang mengalami Rest Plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar, untuk ibu yang memiliki resiko tinggi (paritas > 4) paling sedikit mengalami Rest Plasenta yakni sebanyak 12 orang (37,5%). Sedangkan pada ibu yang memiliki resiko rendah (paritas ≤4) paling banyak mengalami Rest Plasenta yakni sebanyak 20 orang (62,5 %)

4.    Rest Plasenta Menurut Status Anemia

Tabel . 4

Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta  Menurut Status Anemia Di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang        Baji  Makassar Periode 2009 s.d. 2010

Status Anemia	Rest Plasenta
	Frekuensi (N)	Persentase (%)
Anemia Hb <11 gr%	21	65,62
Tidak Anemia Hb≥ 11 gr%	11	34,37
Total	32	100

 Sumber : Data Sekunder RSUD. Labuang Baji Makassar

Bila diperhatikan data pada tabel 4 diatas menunjukan bahwa dari 32 orang ibu bersalin yang mengalami Rest Plasenta, untuk ibu yang dinyatakan anemia sebanyak  21 orang (65,62%). Sedangkan ibu yang tidak mengalami  anemia sebanyak 11 orang (34,37%).

B.   Pembahasan

1.    Rest Plasenta

Tabel di atas menunjukkan bahwa dari 2.351 persalinan, ibu yang mengalami Rest Plasenta berjumlah 32 orang (1,36%), sedangkan ibu yang tidak mengalami Rest Plasenta berjumlah 2.319 orang (98,63%).

Rest Plasenta dapat didefenisikan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.

Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang  (Alhamsyah, 2008).

Frekuensi perdarahan post partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk,  di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Dari angka tersebut, (23 – 24%) disebabkan oleh Rest Plasenta (Mochtar, R. dkk, 1998).

2.    Umur Ibu

Dari hasil penelitian didapatkan gambaran umum tentang penyebab Rest Plasenta pada ibu bersalin berdasarkan umur ibu dengan resiko tinggi (kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun) sebanyak 14 orang (43,75%) lebih kecil dibandingkan resiko rendah umur 20 – 35 tahun yaitu sebanyak 18 orang (56,25%).

Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan teori Edi sulaeman (tahun 2000) disebutkan bahwa usia ibu yang terlalu muda (kurang dari 20 tahun ) dimana secara fisiologis dan fungsional rahim seorang wanita masih belum matang sehingga belum sepenuhnya berfungsi secara optimal, sebaliknya seorang wanita dalam usianya semakin tua akan mengakibatkan penurunan fungsi termasuk organ-oragn reproduksi akan memicu terjadinya penurunan elastisitas serta kontraksi rahim.

Berbeda dengan wanita usia 20 – 30 tahun yang dianggap ideal untuk kehamilan dan persalinan. Di rentang usia ini kondisi fisik wanita dalam keadaan prima. Rahim sudah mampu memberi perlindungan atau kondisi yang maksimal untuk kehamilan. Akan tetapi berdasarkan hasil penelitian didapatkan banyak ibu bersalin mengalami Rest Plasenta pada umur lebih dari 20 tahun dan kurang dari 35 tahun.

Hal tersebut dapat terjadi karena adanya faktor lain adalah pengeluaran plasenta tidak hati – hati, Salah pimpinan kala III : terlalu terburu - buru untuk mempercepat lahirnya plasenta.

3.    Paritas

Berdasarkan hasil penelitian yang dilaksanakan didapatkan bahwa ibu yang memiliki resiko tinggi (paritas > 4) paling sedikit mengalamih Rest Plasenta yakni sebanyak 12 orang (37,5%). Sedangkan pada ibu yang memiliki resiko rendah (paritas ≤4) paling banyak mengalami Rest Plasenta yakni sebanyak 20 orang (62,5 %).

Paritas adalah keadaan kelahiran atau keadaan wanita yang pernah melahirkan bayi hidup. Faktor paritas mempunyai pengaruh terhadap persalinan seorang ibu. Dikatakan bahwa ibu-ibu dengan paritas tinggi kemungkinan akan mengalami penyulit persalinan adalah lebih tinggi dibandingkan dengan paritas rendah. Hal ini dimungkinkan karena ibu-ibu tersebut telah seringkali melahirkan sehingga dinding rahim akan mengalami penipisan disertai dengan meregangnya otot-otot rahim.

4.    Status Anemia

Anemia adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 12 gr% (Wiknjosastro , 2002). Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin di bawah 11 gr%  (Saifuddin, 2002).

Dari hasil penelitian didapatkan gambaran umum tentang pengaruh status anemia terhadap terjadinya Rest Plasenta.  Dikemukakan  bahwa dari 32 orang ibu bersalin yang mengalami Rest Plasenta, untuk ibu yang dinyatakan anemia sebanyak  21 orang (65,62%). Sedangkan ibu yang tidak mengalami  anemia sebanyak 11 orang (34,37%). Hal ini membuktikan bahwa ibu bersalin dengan anemia bisa menyebabkan rest plasenta.

BAB VI

KESIMPULAN  DAN SARAN

A.   Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian mengenai gambaran karakteristik kejadian Rest Plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar tahun 2009 s.d 2010, dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Dari 2.351 ibu yang melahirkan terdapat 32 ibu (1,36%) yang mengalami Rest Plasenta sedangkan ibu yang tidak mengalami Rest Plasenta  sebanyak 2.319 orang (98,63%).

2.    Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta berdasarkan umur ibu diperoleh hasil terbanyak ditemukan pada kelompok umur yang secara medis berisiko rendah yaitu kelompok umur 20 – 35 tahun sebanyak 18 orang atau 56,25%, sementara untuk kelompok yang merupakan kelompok umur berisiko tinggi yakni antara (umur <20 dan >35 tahun)  didapatkan lebih kecil yaitu 14 orang atau 43,75%.

3. 36

   Distribusi Kejadian Perdarahan Post Partum menurut paritas ibu diperoleh hasil ibu yang paling banyak mengalami Rest Plasenta adalah ibu yang meiliki resiko rendah (paritas 2 - 3) sebanyak 21 orang (87,5%) daripada ibu yang memiliki resiko tinggi (paritas 1 dan >3) sebanyak 3 orang (12,5%)
4. Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta berdasarkan paritas diperoleh hasil bahwa ibu yang memiliki resiko tinggi (paritas > 4) paling sedikit mengalamih Rest Plasenta yakni sebanyak 12 orang (37,5%). Sedangkan pada ibu yang memiliki resiko rendah (paritas ≤4) paling banyak mengalami Rest Plasenta yakni sebanyak 20 orang (62,5 %).

B.   Saran

Berdasarkan kesimpulan  penelitian, maka dapat disarankan hal-hal yang  terkait dengan usaha untuk mencegah terjadinya perdarahan post partum, sebagai berikut :

1.    Perlunya  penyuluhan yang intensif  tentang :

a.    Pengenalan faktor risiko  umur  tertentu,  yaitu < 20 dan  > 35 tahun,

b.    Pentingnya  menjalankan program Keluarga Berencana (KB) untuk menunda dan menjarangkan kehamilan,

c.    Penyebab terjadinya Rest Plasenta oleh tenaga kesehatan khususnya  bidan  untuk mencegah terjadinya perdarahan dan kematian ibu saat melahirkan.

2.    Untuk keakuratan data diharapkan agar semua petugas di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar lebih memperhatikan sistem pendokumentasian data dengan tepat dan akurat, agar hasil penelitian yang dilakukan memperoleh hasil yang lebih optimal.

3.    Untuk peneliti selanjutnya jika mengambil judul yang sama diharapkan untuk membahas variabel lain yaitu riwayat perdarahan pada persalinan sebelumnya dan jarak kehamilan.

 

DAFTAR PUSTAKA

Alhamsyah. 2008. Retensio Plasenta. Disitasi tanggal 22 September 2008. www.alhamsyah.com, diakses tanggal 20 Juni 2011)

Anonim. 2010. Rest plasenta. (http://www.Kompas.com, diakses tanggal 01 Juni 2011)

Ariyanto. 2009. Angka Kematian Maternal di Indonesia. (http://www.akuindonesiana.wordpress.com, diakses 10 Juni 2011)

Bambang M. 1999. Kamus Besar Bahasa Indonesia Edisi Kedua. Balai Pustaka, Jakarta

Depkes, 2010.Profil Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan. Makassar

Hastono Priyo Sutanto, 2010.Statistik Kesehatan.Rajawali Pers. Jakarta

Khoman, 2001. Kematian Maternal. (http://oggix.com diakses 01 Juni 2011)

Manuaba IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana. YBP-SP, Jakarta

--------------------.  2007. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin obstetri, Ginekologi, dan KB. EGC, Jakarta

Mochtar, Rustam 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Noor, M, Hasnah. 2007. Metodologi  Penelitian Dalam Kebidanan, Panduan Penulisan Skripsi. Poltekkes Makassar

Notoatmodjo Soekidjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. PT Rineka Cipta, Jakarta

Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBP-SP, Jakarta

Prawirohardjo S,2008.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP

Sastrawinata Sulaiman. 2005. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. EGC, Jakarta

Setiawan Ari, 2010.Metodologi Penelitian Kebidanan DIII, DIV, S1 dan S2. Nuha Medika. Yogyakarta

SDKI. 2007. Angka Kematian Ibu Melahirkan (AKI). Pusdiknakes, Jakarta

Varney, Helen, 2001, Varney’s Midwifery. Third Edition, Jones and Barlet Publishing. London 

Wiknjosastro Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. YBP-SP, Jakarta

KEGIATAN KONSULTASI PADA PEMBIMBING

Judul KTI                         :  Gambaran Karakteristik Kejadian Rest Plasenta di Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji Makassar Peride 2009 s.d. 2010.

Nama Pembimbing I    :    HJ. HASNAH M. NOOR, SKM., M.Kes

           Pembimbing II   :    YURNIATI, S.ST., SKM., M. Kes

No	Tanggal	Materi yang dikonsultasikan	Saran Pembimbing	Paraf Pembimbing

Diketahui Oleh :

Direktur Kebidanan UIT

A.   MARYAM, S.ST., SKM. M.Kes